עבור לתוכן
הפלות
גלולות להפלה (תרופות)
ער (עד 12 שבועות)
ישן (עד 15 שבועות)
נוסעים להפלות
תמחור
מחירים וביטוחים
העלאת כרטיס ביטוח
סיוע כלכלי
מרכז המטופלים
שלח טפסי מטופל
בקש תור
קבע / קבע פגישה מחדש
מעקב של שבועיים
שחרור רשומות רפואיות
על אודות
טיפול גינקולוגי
תרומה
שאלות נפוצות כלליות
צרו קשר
ספרדית
הפלות
גלולות להפלה (תרופות)
ער (עד 12 שבועות)
ישן (עד 15 שבועות)
נוסעים להפלות
תמחור
מחירים וביטוחים
העלאת כרטיס ביטוח
סיוע כלכלי
מרכז המטופלים
שלח טפסי מטופל
בקש תור
קבע / קבע פגישה מחדש
מעקב של שבועיים
שחרור רשומות רפואיות
על אודות
טיפול גינקולוגי
תרומה
שאלות נפוצות כלליות
צרו קשר
ספרדית
*פנימי* טפסי צוות להערכת מטופל
השתמש בדף זה אם מטופל מתקשר לדווח:
תוצאות של הערכה עצמית / דוח בריאות למשך שבועיים
התוצאות החיוביות של UPT לאחר 4 שבועות
.
דוח מטופל: הערכה עצמית של שבועיים
הערכה עצמית מקוונת לאחר שבועיים
"
*
"מציין שדות נדרשים
שדה זה מוסתר בעת הצגת הטופס
סגל
שם
*
ראשון
אחרון
שדה זה מוסתר בעת הצגת הטופס
התאריך של היום
MM סלאש DD סלאש YYYY
תאריך לידה
*
חוֹדֶשׁ
יְוֹם
שנתי
טלפון
*
האם נוכל להשאיר הודעה?
*
יש
לא
כתובת אימייל
שיטת יצירת הקשר המועדפת:
*
טלפון
כתובת אימייל
הערכת מעקב
תאריך ההליך שלך
*
חוֹדֶשׁ
יְוֹם
שנתי
סוג של הפלה
*
הפלה בתרופות (גלולת הפלה)
הפלה פרוצדורלית - ערה או ישנה
לא בטוח
ספר לנו על ההתאוששות שלך:
איך אתה מרגיש עכשיו?
*
האם יש לך חששות מתמשכים?
*
ספר לנו על הדימום וההפרשות שלך לאחר ההליך
מספר הימים שדיממתם
*
צבע דימום
*
Red
וָרוֹד
חום
תערובת הכל
אחר
האם אתה עדיין מדמם?
*
יש
רק לזהות
לא
היו לך קרישיות?
*
יש
לא
באיזו תדירות היו לך קרישי דם?
*
גודל הקרישיות
*
(למשל בגודל בוטנים, בגודל ענבים, בגודל לימון וכו')
האם הייתה לך הפרשות נרתיקיות אחרות?
*
יש
לא
נא לתאר עוד במידת הצורך:
היה ריח?
*
יש
לא
שאלות נוספות:
האם עדיין יש לך בחילות?
*
יש
לא
תגובות
האם עדיין יש לך רגישות בשדיים?
*
יש
לא
תגובות
האם נוכל לסייע לך עם אמצעי מניעה או בריאות GYN? (FCHC ממליץ על בחינת בריאות שנתית.)
*
יש
לא
הייתי רוצה מרשם למניעת הריון
הייתי רוצה מרשם למניעת הריון
שם בית המרקחת
מספר טלפון של בית מרקחת
האם תרצה שניצור איתך קשר?
*
יש
לא
האם נוכל לעזור לך בכל בעיה אחרת?
*
יש
לא
איך נוכל לעזור לך?
*
ראשי תיבות של צוות
דוח מטופל: UPT של 4 שבועות (תוצאות חיוביות בלבד)
שדה זה מוסתר בעת הצגת הטופס
סגל
שם
(נדרש)
ראשון
אחרון
תאריך לידה
(נדרש)
חוֹדֶשׁ
יְוֹם
שנתי
מהן התוצאות של בדיקת הריון בשתן?
חיובי
שלילי
ראשי תיבות של הצוות
תודה על בדיקת השתן להריון. מכיוון שהתוצאה שלילית, אינך צריך לדווח עליה למרכז הבריאות של כנסיית פולס. אם יש לך שאלות נוספות, אל תהסס להתקשר אלינו למספר 703-532-2500.
