מעקב וסקר מטופלים מעקב וסקר מטופלים עבור חולי FCHC שם* שם פרטים ומשפחה תאריך לידה MM סלאש DD סלאש YYYY שיטת יצירת הקשר המועדפת:* טלפון כתובת אימייל הערכת מעקבתאריך ההליך או הגלולות:* MM סלאש DD סלאש YYYY ספר לנו על ההתאוששות שלך:איך אתה מרגיש עכשיו?*האם יש לך חששות?*ספר לנו על הדימום שלך:מספר ימי דימום*צבע דימום Red וָרוֹד חום תערובת של הכל האם אתה עדיין מדמם?* יש רק לזהות לא היו לך קרישיות?* יש לא באיזו תדירות היו לך קרישי דם?*גודל הקרישיות*(מטבעות של מ ...האם הייתה לך הפרשות נרתיקיות אחרות?* יש לא היה ריח?* יש לא נא לתאר עוד במידת הצורך:שאלות נוספות:האם עדיין יש לך בחילות?* יש לא נא לתאר עוד במידת הצורך:האם קיימת יחסי מין מאז ההפלה?* יש לא שימי לב שהפוריות שלך חוזרת מיד לאחר הפלה ותוכלי להיכנס להריון שוב במהירות אם קיימתי יחסי מין ללא הגנה.האם נוכל לסייע לך בכל בעיה, אמצעי מניעה או בריאות גינקולוגית?* יש לא אם מבקשים מרשם לאמצעי מניעה, אנא ספקו את הסוג (גלולות, מדבקה, טבעת) ופרטי בית המרקחת. לחלופין, אנא כתבו אם ברצונכם לתאם התקן תוך רחמי או שתל נקספלנון.סוג אמצעי מניעה, כתובת בית מרקחת ומספר טלפוןCAPTCHA
