דוגמה לטופס מרובה עמודים

טופס זה באנגלית. המטרה היא לתרגם טופס מרובה עמודים לשפה אחרת על ידי GTranslate כדי לראות אם יש בעיה להגשת טפסים.

TEST - טפסי פציה

1מידע כללי

2סוגי הפלות: רפואי

3סוגי הפלות: פרוצדוראליות

4סוגי הפלות: העדפה

5היסטוריה רפואית

6מידע דמוגרפי (הפלה בלבד)

7חלופות, יתרונות וסיכונים (הפלה בלבד)

8הסכמת המטופל (הפלה בלבד)

9הסכמת הרדמה / הרגעה (הפלה פרוצדוראלית בלבד)

10הוראות טיפול לאחר הפלה (הפלה בלבד)

11טופס אישור ביטוח

12HIPAA - מדיניות פרטיות / חתימה

בחר את סוג הפגישה שלך:*
- 1 אופציה
- 2 אופציה
שמו המלא של המטופל*
ראשון אחרון
תאריך לידה
MM סלאש DD סלאש YYYY
גיל
הזן מספר מתוך 0 ל 100.
אישור מטופל קל
- בסימון תיבה זו אני מאשר שקראתי את המידע שלמעלה ואקרא את המידע לחולים מתחת לגיל 18. *
מספר טלפון נייד
האם נוכל להשאיר הודעה?
- יש
- לא
מספר טלפון של הבית
כתובת דואר אלקטרוני עדכנית
שיטת המגע המועדפת:
- כתובת אימייל
- טלפון
כתובת בית
כתובת רחוב כתובת הקו 2 עִיר מדינה מיקוד
כיבוש
שם איש קשר לשעת חירום
קשר
טלפון ליצירת קשר לשעת חירום
הודעת SMS / הודעת טקסט

FCHC (באמצעות שירות המסרונים המאובטח של הספק) יכול ליצור איתך קשר באמצעות הודעת SMS. הודעות טקסט עשויות לכלול תזכורות לפגישות והודעות אחרות הקשורות לטיפול. מספר הטלפון שלך לעולם לא ישוחרר לגורמים חיצוניים. כדי לבטל את הסכמתך להודעות טקסט, אני רשאי להשיב ל- STOP בכל עת או למסור הודעה בכתב ל- FCHC.
אישור TEXT / SMS / Out Out*
- אני מאשר ומבין שאני יכול להפסיק הודעות טקסט ב- SMS על ידי מענה ל- STOP בכל עת או על ידי מתן הודעה בכתב ל- FCHC. *
אנא הקלד את ראשי התיבות שלך בתיבה כדי לאשר את האמור לעיל בנוגע לביטול הודעות SMS.

שמור והמשך מאוחר יותר

דוגמה לטופס מרובה עמודים

TEST - טפסי פציה

הודעת SMS / הודעת טקסט

היסטוריה רפואית

היסטוריה למניעת הריון

התחיל

מידע דמוגרפי של מטופלים

גילוי חלופות, יתרונות וסיכונים

אישור והסכמה לטיפול רפואי

אנא הקלד את ראשי התיבות שלך בתיבות שלאחר כל הצהרה כדי לציין הסכמה ו / או אישור הבנה.

חלק I. מידע כללי

חלק שני. מידע על טיפול רפואי

חלק ג '. הצהרות והסכמה

טופס ההסכמה להרדמה והעדפה

טִפּוּל עוֹקֵב

טופס אישור ביטוח

נוהלי הפרטיות של HIPAA:

סיכום זכויות המטופלים והאחריות

שפה

חתימה ותאריך

קטע מעבר