1. בקש תור
2. מלא טופסי מידע על המטופל
| ביקשת כבר פגישה? אם לא, בבקשה תלחץ כאן לבקש פגישה לפני שתמשיך בטופסי המידע של המטופל. |
תהליך זה יעביר אותך למספר טפסים להשלמה כמו גם מידע לקריאה ולצפייה. אנו ממליצים להזמין מקום דקות 30 להשלמת התהליך. תהיה לך הזדמנות לסקור את כל הטפסים והמידע הללו עם מחנך מטופל.
ישנה אפשרות לשמור את ההתקדמות שלך ולהמשיך במועד מאוחר יותר. אם תבחר בכך, תקבל אימייל עם קישור להמשך. אנא המשך באותו דפדפן שבו השתמשת כדי להתחיל את הטפסים. ייתכן שתקבל שגיאות אם תמשיך בדפדפן אחר.
אתה תעביר לנו מידע זה לפי הסדר הבא:
- פרטי התקשרות: אנו מבקשים שמידע יהיה איתך בקשר - כמו גם מידע ליצירת קשר לחירום במידת הצורך.
- (לחולי הפלה בלבד) מידע על סוגי הפלות: אנו רוצים שתבדוק מידע זה בקפידה. זה יספק סקירה של הליכי ההפלה השונים, חוזקותיהם ואתגריהם. תתבקש להכיר בכך שבדקת והבנת חומר זה. אמנם יש לך העדפה לסוג של הפלות, אנא זכור זאת ההחלטה תתקבל על ידך בהתייעצות עם הצוות הרפואי ב- FCHC על מנת להבטיח בטיחות ובריאות.
- היסטוריה רפואית: אנא השלם זאת בצורה יסודית ככל האפשר. תהיה לך הזדמנות לבדוק את זה עם אחד ממחנכי המטופלים שלנו לפני פגישתך.
- (לחולי הפלה בלבד) מידע דמוגרפי: כדי לעמוד בחוק מדינת וירג'יניה, המרכז שלנו נדרש לאסוף מידע דמוגרפי אודות המטופלים בהפלות שאנו רואים. המידע בתיבה זו מוגש לאגף רשומות Vital, משרד הבריאות בווירג'יניה. אנו מגישים אין מידע מזהה ביחד עם זה.
- (לחולי הפלה בלבד) יתרונות, חלופות וסיכונים של הפלה: אנו מבקשים שתקרא מסמך זה ותאשר את קבלתו. תהיה לך גם הזדמנות להוריד מידע זה.
- (לחולי הפלה בלבד) טופס הסכמה להפלה: אנו דורשים שתקרא את זה ותכיר כי קראת והבנת ומסכים לתנאים המפורטים. תהיה לך גם הזדמנות להוריד טופס זה.
- (לחולי הפלה פרוצדוראלית בלבד) טופס הסכמת הרדמה והרגעה: אם אתה שוקל הפלה פרוצדוראלית, אנו מבקשים שתבדוק טופס זה ותאשר את קבלתו. תחתום על טופס זה בפגישה האישית שלך.
- (לחולי הפלה בלבד) הוראות טיפול לאחר הפלה: אנא קרא את ההוראות המתאימות לסוג ההפלה שאתה בוחר.
- מידע ביטוח והסכמה: אם אתה משתמש בביטוח אנו דורשים שתאשר שקיבלת ותבין את פוליסת הביטוח שלנו.
- הודעת פרטיות של HIPAA: אנו מציגים סיכום של שיטות הפרטיות שלנו ביחס לטיפולך במרכזנו. אנו דורשים שתכיר במדיניות פרטיות זו ונתנו לך אפשרות לקבל עותק מודפס בעת פגישתך.
- חתימה אלקטרונית ותאריך: על מנת לזרז את ההרשמה בפגישה האישית שלך, אנו מספקים לך את ההזדמנות לחתום אלקטרונית על טפסים אלה מבעוד מועד. תהיה לך הזדמנות לעיין בטפסים אלה ובחתימתך בפגישה האישית שלך. חתימה אלקטרונית על טפסים אלה היום היא אופציונאלי.
שוב, שים לב לכך תקבל את הטפסים האלה לבדיקה בפגישתך.
** הערה: אתה אמור לקבל דוא"ל אישור מאת woṃeṇfirst@fallschurchhealthcare.com לאחר שתשלח בהצלחה את הטפסים שלך. אם אתה כן לֹא קבל את דוא"ל האישור, אנא בדוק את תיקיית ה-SPAM שלך, ואם אתה עדיין לא רואה אותה אנא פנה אלינו בטלפון (703-532-2500) או בטופס יצירת הקשר באתר שלנו.