טופסי חולה

[אנגלית] | [Formularios en Español]


טפסי הכנסה:

*חדש* ניתן כעת לקבל טפסי נטילת מטופלים מילא באינטרנט! 

לחץ כאן כדי להתחיל בתהליך.

אם אתה מעדיף, אתה יכול למלא את טפסי ה-PDF באמצעות דפדפן כדי להדפיס את עצמך.
*אם מדפיסים, נא להדפיס חד צדדית.

טפסי טיפול בהפלות [pdf]  ** אנא קרא את המידע על השירותים הרפואיים שלך להלן. **

טפסי נטילת טיפול גינקולוגי [pdf]


מידע על השירותים הרפואיים שלך

אנא עיין במידע מראש של וירג'יניה הנדרש לפני שמגיעים לפגישה שלך. תידרש לאשר ולאשר שקראת את המידע מראש בהתאם לבית המחוקקים של וירג'יניה. אתה תחתום על הניירת בפגישה שלך, אך עיון בו לפני כן יעזור להניע את התהליך ולמזער את זמן ההמתנה להליך שלך.

      • הפלה רפואית - חבילה מלאה [pdf]:  כולל:
        • מידע על הפלה רפואית
        • הסכמה להפלה רפואית
        • חשיפה של חלופות, יתרונות וסיכונים של הפלה רפואית
        • הסכמה למתן מיזופרוסטול
        • הסכמה למתן Mifepristone
        • טיפול לאחר בבית (פוסט-הפלה רפואית)
      • הפלה פרוצדורלית - חבילה מלאה [pdf]:  כולל:
        • מידע על הפלה פרוצדורלית
        • הסכמה להפלה פרוצדורלית
        • חשיפת חלופות, יתרונות וסיכונים של הפלה פרוצדורלית
        • הסכמה להרדמה והרגעה
        • אישור מידע מראש של וירג'יניה
        • טיפול לאחר בבית (פוסט-הפלה פרוצדורלית)

מידע לקטינים (מתחת לגיל 18)

האם אתה תחת 18 ומבקשים לבצע הפלה במדינת וירג'יניה?

 

כדי לצפות בקובצי PDF אלה תצטרך להתקין את ADOBE Acrobat Reader®. להורדה בחינם - לחץ כאן.


נוסחאות אספניול

 

נוסחאות דה אינגרסו דל פאסינטה

*NUEVO* ¡Pacientes ahora pueden completar los formularios in linea! Cuando haya completado de llenar los formularios, haga clic derecho para guardar el formulario completo. *Por favor imprime a una cara.

נוסחאות עבור אל אבורטונוסחאות לגינקולוגיה

מידע Sobre Sus Servicios Medicos

בבקשה revisar la información requerida por Virginia אנטס דה ווניר א סו סיטה דה אבורטו. סיור הכרחי ואישורים que a leído esta información previo a su cita como requiere la legislatura de Virginia. Firmará los formularios en su cita, אבל revisarlos con anticipación lo ayudará a programar su cita con anticipación y minimizará el tiempo de espera para su procedimiento médico.

      • Aborto Usando Medicamentos [pdf] מכיל:
        • מידע Sobre Sus Servicios Médicos
        • Autorización Para Sus Servicios Médicos
        • אלטרנטיבות, Beneficios y Riesgos Para Aborto Con Medicamentos
        • מידע Sobre la Pre-Medicina Misoprostol
        • הסכמה למתן Mifepristone
        • Su Cuido en Casa (Después del Aborto Con Medicamentos)
      • הפלה פרוצדורה [pdf] מכיל:
        • מידע Sobre Sus Servicios Procedimientos
        • Autorización Para Sus Servicios Procedimientos y Anestesia
        • Alternativas, Beneficios y Riesgos Para Aborto con Procedimiento
        • Formulario de Consentimiento para la Anestesia, Sedación y Analgesia
        • Previa De Virginia Recibida
        • Su Cuido en Casa (Después del Aborto Procedimiento)

 


Información Para Menores de 18 Años

¿Está en 18 y que solicitan un aborto en el estado de Virginia?